Генеральному директору
ООО «Стимул»
Ефименко М.А.
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество пациента либо его законного представителя полностью)
дата рождения пациента: «___» _____________ _______ г.
документ, удостоверяющий личность: ___________________________________
(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)
адрес места жительства: _______________________________________________
контактный телефон: __________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от передачи сведений в единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ)
Я, _____________________________________________________________________ (далее — Пациент), обращаюсь в связи с оказанием мне (лицу, законным представителем которого я являюсь) медицинской помощи в ООО «Стимул» и сообщаю следующее.
Мне разъяснено и я понимаю, что ООО «Стимул» как медицинская организация обязано быть подключено к единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения и передавать в нее предусмотренные законодательством сведения о пациентах. Эта обязанность закреплена статьей 91.1 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Положением о единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения, утвержденным постановлением Правительства РФ от 09.02.2022 № 140, и подпунктом «е» пункта 6 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства РФ от 01.06.2021 № 852. С 1 сентября 2026 года к указанным требованиям добавляется обязанность передавать в ЕГИСЗ сведения об оказанных платных медицинских услугах — она установлена постановлением Правительства РФ от 30.05.2026 № 659 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг». Ни один из перечисленных актов не ставит исполнение этой обязанности в зависимость от согласия пациента, а ее неисполнение является нарушением лицензионных требований к медицинской деятельности.
Мне также разъяснено, что часть сведений, передаваемых в ЕГИСЗ, обрабатывается в обезличенном виде — без указания фамилии, имени, отчества и иных данных, прямо позволяющих установить мою личность, — в порядке, предусмотренном статьей 94 Федерального закона № 323-ФЗ и приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.03.2025 № 139н.
С учетом полученных разъяснений прошу учитывать следующее мое волеизъявление: я возражаю против передачи сведений обо мне (лице, законным представителем которого я являюсь) в ЕГИСЗ и их дальнейшего использования сверх той информации, которую ООО «Стимул» обязано передать в силу прямого указания закона, — в частности, против использования этих сведений для целей, не связанных с исполнением указанной обязанности: для маркетинговых рассылок, статистической и иной аналитики, предоставления доступа третьим лицам за пределами случаев, установленных законодательством Российской Федерации.
Понимаю и соглашаюсь с тем, что настоящее заявление не освобождает ООО «Стимул» от исполнения прямо установленной законом обязанности передавать в ЕГИСЗ сведения о факте обращения за медицинской помощью, диагнозе, объеме и результатах оказанной помощи и иные сведения, предусмотренные нормативными правовыми актами Российской Федерации, и что в этой части ООО «Стимул» продолжит передачу таких сведений вне зависимости от содержания настоящего заявления.
Сведения о законном представителе (заполняется, если заявление подается в отношении несовершеннолетнего или недееспособного пациента):
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, документ, подтверждающий полномочия представителя)
«___» _____________ 20___ г.
Подпись: _________________ / _________________________ /
(расшифровка подписи)
Отметка ООО «Стимул» о регистрации заявления
Заявление зарегистрировано за № _______ от «___» _____________ 20___ г.
Принял: ______________________ / _________________________ /
(должность, подпись) (расшифровка подписи)
